IM.III.5544-.............../.............

...................................................		         Wodzisław Śląski, dnia: .............................
imię i nazwisko
...................................................
kod miejscowość
...................................................
ulica	
...................................................
telefon						URZĄD MIASTA WODZISŁAWIA ŚL.							Wydział Inwestycji Miejskich                       						 

Dotyczy: wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego

Proszę o  wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy:............................................... 

............................................................................. w Wodzisławiu Śląskim o wymiarach: 

- pobocze: 	dł. ...................................  szer....................................
- chodnik: 	dł. ...................................  szer....................................
- jezdnia 	dł. ...................................  szer....................................
- uzbrojenie 	dł. ...................................  szer....................................
- raklama 	jednostronna/dwustronna*    dł. .....................  wysok.........................

w celu:................................................................................................................................
(podać przyczynę zajęcia pasa drogowego)
Termin zajęcia pasa drogowego: od ................................. do ......................................
						(data rozpoczęcia)			(data zakończenia)
Osoba odpowiedzialna za prowadzone prace: .....................................................................
								(imię nazwisko)
...............................................................................................................................................
(adres,  telefon)
Załączniki do wniosku:
  2 egzemplarze zatwierdzonego projektu organizacji ruchu składającego się z:
	- opisu technicznego (opis prac, charakterystyki drogi, warunków ruchu, itp.)
	- planu orientacyjnego w skali 1 : 5000 lub zbliżonej (z zaznaczeniem drogi będącej
	   przedmiotem projektu)
	- planu sytuacyjnego w skali 1 : 500 lub zbliżonej ze szczegółowym zaznaczeniem 	   miejsca prac
	- projektu zabezpieczenia i oznakowania miejsca prac, który należy wykonać w 	           
             oparciu o aktualnie obowiązujące znaki i sygnały stosowane na drogach
	- w szczególnych przypadkach może być konieczne złożenie dodatkowych 	     
             dokumentów 
   UWAGA: Przed złożeniem wniosku wymagane jest zatwierdzenie w/w projektu w  
   Wydziale Komunikacji Starostwa Powiatowego w Wodzisławiu Śląskim

 		KK					                 ..........................................
•	 								                ( podpis wnioskodawcy )	
 
* - niepotrzebne skreślić