IM.III.5544-.............../.............

...................................................		         Wodzisław Śląski, dnia: .............................
imię i nazwisko
...................................................
kod miejscowość
...................................................
ulica	
...................................................
telefon
						URZĄD MIASTA WODZISŁAWIA ŚL.							Wydział Inwestycji Miejskich                       						 

Dotyczy: wydania zgody na  usytuowanie obiektu budowlanego w odległości od    
                zewnętrznej krawędzi jezdni drogi gminnej mniejszej niż 6 m.

Proszę o wydanie zgody na usytuowanie .........................................................................
 							( rodzaj obiektu np.:budynek mieszkalny, pawilon handlowy, garaż itp. ) 
na działce o numerze geodezyjnym nieruchomości: .......................................................... 

w odległości wynoszącej .................m  od zewnętrznej krawędzi jezdni drogi gminnej 

............................................................... 
	                      (nazwa ulicy)

Uzasadnienie konieczności zmniejszenia odległości: ...........................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Załączniki do wniosku:
	2 egzemplarze projektu składającego się z:
	-  kopii aktualnej decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu
	-  planu orientacyjnego w skali 1:5000 lub zbliżonej z zaznaczoną kolorem 	     
              przedmiotową działką
	-  wyrysu z mapy zasadniczej w skali 1:1000 lub zbliżonej, z zaznaczeniem 	     
              właścicieli działek sąsiednich, w tym działek dróg, dokumentujące prawo do 	       
              dysponowania nieruchomością
	-  planu zagospodarowania działki w skali 1:500 lub zbliżonej, ze szczegółowym 	   zaznaczeniem lokalizacji obiektu budowlanego oraz podaniem        
              charakterystycznych wymiarów 	
	-  opisu technicznego określającego charakter i funkcję budowli, technologia, itp. 	K

								..........................................
								       ( podpis wnioskodawcy )	
Opłata skarbowa : 
     Decyzja 10 zł
•	Budownictwo mieszkaniowe zwolnione z opłat 
•