аЯрЁБс;ўџ &ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџџџџџўџџџ ўџџџ  !"#$%ўџџџ'ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџўџџџ  !"#$%&'()*+,-./ўџџџ1234ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.8є9Вq [fёџf Domy[lnie$a$1$*$A$/B*OJQJCJmHsHPJnHџ^JaJ_HtHBA@ђџЁBAbsatz-StandardschriftartBўђџёBAbsatz-StandardschriftartHўђџHWW-Absatz-StandardschriftartJўђџJWW-Absatz-Standardschriftart1Lўђџ!LWW-Absatz-Standardschriftart11Nўђџ1NWW-Absatz-Standardschriftart111PўђџAP WW-Absatz-Standardschriftart1111BўђџQBDomy[lna czcionka akapitu4Bb4 Tre[ tekstu ЄЄx"/ar"Lista^J>ў‚>Podpis ЄxЄx $CJ6^JaJ](ў’(Indeks $^J†6џџџџ )в њК' )џџџџџџџџџџџџџџџџџџ„)„?§Ц).џ„„Цџ„„Цџ„„Цџ„„Цџ„„Цџ„„Цџ„„Цџ„„Цџ„„ЦџџџџџџџџџџWW8Num1џ@††P GTimes New Roman5Symbol3&ArialGюTimes New RomanG€Times New Roman=$Univers-PL=$ЁUnivers-PL=$юUnivers-PL5юTahomaBФh!\—&JЂз&љљЧ†HH-ƒ-HH--'0€ўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0 p x „  œ ЈДРЬиф№ќщ§8@šB @^Z?вђШ@€џ—# Ъ@vђo%†ХOEMьЅТM П0 )Caolan80 46†џџџџџџlЌЌЌР4є$6zгXˆ,:6,b| й WodzisBaw Zl., dnia& & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & .. nazwisko i imi & & & & & & & & & & & & & .. miejsce zamieszkania WodzisBaw Zl. & & & & & & & & & & & & & .. OZWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJCEJ SI O ZWIADCZENIE Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Na podstawie art. 75 Ї 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r.  Kodeks postpowania administracyjnego, [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej, zgodnie z art. 233 Ї 1-3 i Ї 6 Kodeksu karnego za podanie w niniejszym postpowaniu nieprawdy, potwierdzam wBasnorcznym podpisem prawdziwo[ danych zamieszczonych poni|ej : Potwierdzam, i| zapoznaBam(em) si z tre[ci podpisanych przeze mnie o[wiadczeD oraz pouczeD zawartych we wniosku o ustalenie prawa do [wiadczenia z funduszu alimentacyjnego. ZapoznaBam(em) si z warunkami ubiegania si o [wiadczenie z funduszu alimentacyjnego, jak rѓwnie| zasadami jego wypBaty. Zobowizuj si informowa o wszelkich zmianach majcych wpByw na wypBat [wiadczenia z funduszu alimentacyjnego. ZBo|yBam(em)/ nie zBo|yBam(em) wniosku o ustalenie prawa do [wiadczeD z funduszu alimentacyjnego w innej instytucji*. ZapoznaBam(em) si z tre[ci art. 110 kpa, ktѓry stanowi, i| organ administracji publicznej, ktѓry wydaB decyzj, jest ni zwizany od chwili jej dorczenia lub ogBoszenia o ile kodeks nie stanowi inaczej (wypBata [wiadczeD nastpi po uzyskaniu przez tut. organ potwierdzenia odbioru decyzji). ZostaBam(em) poinformowana(ny), i| jednoczesne otrzymywanie alimentѓw od dBu|nika i pobieranie [wiadczenia z funduszu alimentacyjnego, powoduje powstanie nienale|nie pobranych [wiadczeD w organie wierzyciela. ZostaBam(em) poinformowana(ny), i| dBu|nik alimentacyjny jest zobowizany do zwrotu wypBacanego [wiadczenia wraz z ustawowymi odsetkami. Przebywam na terenie gminy WodzisBaw Zl. z zamiarem staBego pobytu. Posiadam/ nie posiadam gospodarstwa rolnego*. Dochѓd rodziny ulegB/ nie ulegB powikszeniu w stosunku do dochodu z roku 2008.* Pracuj/nie pracuj i jestem/ nie jestem zarejestrowana(y) w Powiatowym Urzdzie Pracy*. Pracuj/ nie pracuj w tym samym zakBadzie pracy co w 2008 r.* CzBonkowie rodziny pracuj/nie pracuj w tym samym zakBadzie co w 2008 r.* CzBonkowie rodziny pracowali/nie pracowali oraz pracuj/nie pracuj za granic*. O[wiadczam jednocze[nie, |e jest mi znana tre[: art. 233 Ї 1-3 i Ї 6 Kodeksu karnego:  art. 233 Ї 1. Kto, skBadajc zeznanie majce sBu|y za dowѓd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolno[ci do lat 3. Ї 2. Warunkiem odpowiedzialno[ci jest, aby przyjmujcy zeznanie, dziaBajc zakresie swoich uprawnieD, uprzedziB zeznajcego o odpowiedzialno[ci karnej za faBszywe zeznanie lub odebraB od niego przyrzeczenie. Ї 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedzc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, skBada faBszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialno[ci karn gro|c jemu samemu lub jego najbli|szym. Ї 6. Przepisy Ї 1-3 oraz 5 stosuje si odpowiednio do osoby, ktѓra skBada faBszywe o[wiadczenie, je|eli przepis ustawy przewiduje mo|liwo[ odebrania o[wiadczenia pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej . Ilekro w ustawie o pomocy osobom uprawnionym do alimentѓw jest mowa o: utracie dochodu  oznacza to utrat dochodu spowodowan: a) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, b) utrat prawa do zasiBku dla bezrobotnych lub stypendium w wysoko[ci zasiBku dla bezrobotnych, c) utrat zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, d) utrat zasiBku przedemerytalnego lub [wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego, a tak|e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjtkiem renty przyznanej rolnikowi w zwizku z przekazaniem lub dzier|aw gospodarstwa rolnego, e) wyrejestrowaniem pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej; uzyskaniu dochodu  oznacza to uzyskanie dochodu spowodowane: a) zakoDczeniem urlopu wychowawczego, b) uzyskaniem prawa do zasiBku dla bezrobotnych lub stypendium w wysoko[ci zasiBku dla bezrobotnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, d) uzyskaniem zasiBku przedemerytalnego lub [wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego, a tak|e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjtkiem renty przyznanej rolnikowi w zwizku z przekazaniem lub dzier|aw gospodarstwa rolnego, e) rozpoczciem pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej. & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & podpis osoby przyjmujcej o[wiadczenie podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie * niepotrzebne skre[li ~žРъ.ќўjlЪ т ц в < ЈІXжlr‚lњŽ’"”№ыззгНЅЅЅЅŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠŠЅЅЅЅЅЅЅЅrrrr/B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtHOJQJ5B*CJmHsH5PJnHџ^JaJ_HtH\OJQJ/B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtHOJQJ*B*CJmHsH5PJnHџ^JaJ_HtH6]'B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtH'B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtH&"€ŠД 2 < !! "$"V"œ"І"в"д"P#ž#Ю#и#6$@$j$к$ј$%r%Ю%и%к%''D'‚'Œ'И' ((ж(и(к(м( )чЯчЯЯЯчЯЗЯЗЯЯчЯЯЯЯЯчЯчЯЯЯчЯЯЯЗЯЗЯЯчЯВВžŠŠv'B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtH'B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtH'B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtHCJaJ/B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtHOJQJ/B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtHOJQJ/B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtHOJQJ+^~ž Ръ(*,.ќўjlЪ т ц в §ћљїѕѓёяэыщчтрожбЖЖЖЖ & Fdh$a$ Ц)„)^„)„]„„?§`„?§dhdh$a$$a$в < ЈІXжlr‚lњффффффффффЬЧГŸ‹dh$a$„8^„8„]„„`„dh$a$„8^„8„]„„`„dh$a$„)^„)„]„„`„dhdh$a$ ЦR„)^„)„]„„`„ & Fdh$a$ Ц)„)^„)„]„„?§`„?§њŽ’"”№Д V"в"д"P#ž#j$к$D'И'К'ынлвввввНвДввввŸвdh$a$7$„п^„п„]„„§`„§ dh$a$7$dh$a$7$„п^„п„]„„0§`„0§ dh$a$7$ „8^„8„]„„`„dh$a$„8^„8„]„„`„К'М'О' (ж(и(к(м( )§ћљїѕѓёя2А. АХA!А„"АžА#Аƒ$ƒ2P1h3P(20Root Entryџџџџџџџџ РF@ CompObjџџџџjOle џџџџџџџџ1Tableџџџџџџџџџџџџ+ SummaryInformation(џџџџџџџџ08WordDocumentџџџџџџџџџџџџ 46џџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџ