Wodzisław Śl., dnia ___________________

________________________________
nazwisko i imię

________________________________
adres zamieszkania

________________________________

________________________________
telefon

	 					URZĄD MIASTA 
		 				Wodzisławia Śląskiego
						Wydział Architektury i Urbanistyki
						________________________________

	Proszę o określenie, czy działka numer ____________________________ 

położona w Wodzisławiu Śl. przy ulicy_________________________objęta jest 

zgodą na przeznaczenie gruntów rolnych i leśnych na cele nierolnicze i nieleśne.

      
                                                                            __________________________
                                                                                                  podpis

Załączniki:
mapa szkicu orientacyjnego w skali 1:5000